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Bulletin d'inscription pour les institutions

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Please check HERE to determine the correct category for your membership

Note : ce formulaire ne peut pas être envoyé par Internet. Il doit être rempli, imprimé et envoyé par la poste ou par fax à l'adresse ci-dessous.

1. Complétez ce formulaire:

Cotisation du membre institutionnel: EUR
[Veuillez consulter la Liste des pays pour trouver la cotisation adaptée à votre institution.]

Les cotisations des membres institutionnels sont réparties en trois catégories, selon le pays où se trouve l'institution. Les catégories sont fondées le l'échelle de répartition de l'UNESCO et sur la liste des Nations Unies des pays les moins développés.

Nom de l'institution:

Addresse postale:

Ville:

Province/État:

Pays:

Code postal:

Téléphone:

Fax:

Courriel:

Www:

Personne à contacter : M./Mme

Nom du responsable : M./Mme

Titre:

2. Complétez le formulaire d'inscription aux sections:

Les institutions peuvent s'inscrire à 2 sections. L'inscription à d'autres sections est de EUR 50 chacune par an.

3. Transférez le montant de la cotisation au secrétariat de l'IFLA

Sélectionnez la méthode de paiement:
Please send me a pro forma invoice
Paiement inclus (chèque, chèque postal, coupons UNESCO)
les chèques doient être émis à l'ordre de l'IFLA
Virement bancaire
au compte ABN-AMRO bank NV, The Hague, Netherlands
Account No: 51.36.38.911
IBAN: NL23ABNA0513638911, BIC: ABNANL2A
Virement postal
au compte Giro Account No 351460, The Hague, Netherlands
IBAN: NL97PSTB0000351460, BIC: PSTBNL21
Carte de crédit :
Débitez ma carte:

VISA, MasterCard/Euro Card, American Express

La somme de: EUR

Numéro de la carte:

Code de sécurité CVC II:
(Voir au dos de la carte de crédit, les trois derniers chiffres)

Date d'expiration (mm/aaaa):

Nom du possesseur de la carte:

4. Veuillez signer et dater ce formulaire


Signature :____________________ Date:____________

5. Envoyer ce formulaire avec l'inscription aux sections par courrier ou fax à :

IFLA Headquarters
c/o Membership Manager
P.O. Box 95312
2509 CH The Hague, Netherlands
Fax: +31-70-3834827
[E-mail: membership@ifla.org]